La presencialidad es segura (en determinadas circunstancias)
Lo primero que Elena Vanessa Martínez, presidenta de la de la Sociedad Española de Epidemiología (SEE), pidió al comité organizador del congreso es que fuera, en la medida de lo posible, presencial. “Hemos descubierto que se pueden hacer muchas cosas a distancia, pero la forma de compartir conocimiento y experiencias de un encuentro así es mucho más rico en persona”, cuenta.
En un contexto de bajada de la incidencia, con la práctica totalidad de los asistentes vacunados, se ha aplicado un protocolo riguroso de seguridad: aforo limitado en las aulas de las charlas, con al menos dos plazas de separación entre los asistentes, ventilación cruzada, gel de manos y, por supuesto, mascarillas. “Había un plan de contingencia por si los datos eran muy malos poder hacerlo de forma telemática, pero no ha sido necesario”, asegura Martínez.
La presidenta del comité organizador, Tania Fernández Villa, argumenta que las medidas se basan en las que ya tuvieron éxito en el curso pasado en la Universidad de León, que fue mayoritariamente presencial. También lo consiguieron los colegios. Como recordó Simón, “España ha sido el único país de Europa y de los pocos del mundo” en mantener la asistencia casi al 100% sin que se dispararan los casos en las aulas.
El virus está en el aire y el mayor peligro, en interiores
Seguramente, el mayor cambio de paradigma desde el comienzo de la pandemia fue conocer la forma en la que el coronavirus puede transmitirse. Al principio se creía que el contagio se producía casi exclusivamente por fomites, pequeñas gotitas de saliva que quedan en las superficies y que, si proceden de una persona infectada, pueden llevar el virus a otras si entran en contacto con las gotitas y luego se llevan la mano a las mucosidades (boca, nariz, ojos).
“No se ha demostrado ni un solo contagio así”, asegura José Luis Jiménez, uno de lo investigadores que insistió en su día en que el virus se podía transmitir por el aire. Hoy esto está claro y las imágenes que se veían durante el confinamiento de supermercados donde las personas se paseaban con guantes y sin mascarillas resultan hoy algo esperpénticas.
La presidenta de la SEE cree que, por esta razón, hay que insistir en mantener más precaución donde “se sabe que el virus más se transmite”: interiores donde las personas tienden a estar sin mascarillas, como son los lugares cerrados en los que se come y se bebe.
Los confinamientos domiciliarios fueron muy útiles, los cierres perimetrales no está claro
El confinamiento de la primavera de 2020 en prácticamente todo el mundo fue una medida muy drástica, pero también útil para reducir la transmisión de un virus por entonces mucho más desconocido y que circulaba de forma descontrolada. Es la medida no farmacológica que más clara y radicalmente consigue reducir los contagios, pero a la vez la menos pragmática y la que más condiciona la vida de la sociedad y su economía.
Para no tener que recurrir a una decisión tan draconiana, conforme pasaron los meses, las autoridades sanitarias fueron recurriendo a cierres perimetrales de zonas más concretas. Y la utilidad de esto está menos clara.
Adrián Hugo Aginagalde, que coordinó una mesa de medidas no farmacológicas contra la covid, explica que muchas de ellas se aplicaron con evidencia “muy limitada” y que su evaluación tiene “enormes dificultades”.
“Algunas de las restricciones que afectan a la movilidad no siempre obtienen el resultado esperado. Ha habido experiencias aparentemente de éxito y otras donde es muy difícil medir”. Un ejemplo son los confinamientos de zonas básicas de salud que aplicó la comunidad de Madrid.
Se presentaron dos estudios al respecto. Uno sobre las primeras, que comenzaron en septiembre de 2020, que muestra que esta medida no tuvo impacto en la reducción de la transmisión, que ya venía de antes de aplicarlos.
Otro, de los que le siguieron, con unos resultados mucho más ambiguos, en los que algunas restricciones en zonas de muy alta incidencia parecen tener algún efecto y en otras sin tanta transmisión, mucho menos. Carlos Fernández, autor de uno de estos estudios, resume que la utilidad de esta medida es “muy limitada” y que cree que no son las óptimas.
Uno de los problemas, argumenta Aginagalde, es que en lugares donde se permite la movilidad laboral, cuando son zonas en las que este es precisamente el motor de los desplazamientos, hacer cierres perimetrales pierde casi toda su efectividad. Tampoco hay evidencia para afirmar, dice este experto en salud pública, que sea útil cortar el paso entre comunidades autónomas, tal y como se hizo durante meses en España.
Las mascarillas sirven para frenar el contagio, pero no se sabe cuánto
Es muy difícil cuantificar la cantidad de contagios que son capaces de frenar las mascarillas. Como en todas las intervenciones no farmacológicas, existen tantos factores que influyen en las relaciones sociales que es prácticamente imposible aislar cada uno para saber qué papel tiene. En uno de los mayores estudios hasta la fecha (todavía preliminar), realizado con cientos de miles de personas en Bangladesh, se mostró que en poblaciones donde se aumentó el uso de cubrebocas el riesgo de contagio bajaba de un 8,6% a un 7,6%.
Pero la investigación está plagada de limitaciones: no se evaluaba si el uso era correcto, no se midieron dos grupos en el que uno no llevase en absoluto cubrebocas y otro sí, solo se contaron los casos sintomáticos... Entre personas mayores, la disminución del riesgo fue mayor, de un 34,7%, frente al 9,3% de la población general. Probablemente porque se detectaron más casos al haber más síntomas. En definitiva, se sabe que las mascarillas son útiles, pero es muy difícil ajustar cuánto.
La edad es el mayor factor de riesgo
Una de las conclusiones que quedaron claras desde los primeros casos de covid es que las personas mayores son las más vulnerables. La edad es el factor que está más correlacionado con el riesgo de morir a causa del coronavirus, con mucha diferencia sobre los demás. Pero si se profundiza en los datos se comprueba que más que la edad, el problema parece ser la fragilidad (aunque muy frecuentemente van de la mano).
Un estudio preliminar hecho en Cataluña y presentado en el congreso de la SEE apunta a que, en mayores de 65 años, el riesgo de morir es cuatro veces mayor (un 40% de los infectados) entre personas con fragilidad severa que en personas cuya salud es considerada robusta, según un índice basado en déficits registrados en la historia clínica de atención primaria.
La probabilidad de contagio está determinada por condicionantes sociales
Si el riesgo de muerte por covid está determinado por la edad, el de contagio viene mediado por unos condicionantes sociales que “no se han estudiado lo suficiente”, en opinión de Carmen Vives, catedrática de Salud Pública de la Universidad de Alicante.
Es lo que los expertos llaman sindemia: personas que necesitan salir a trabajar y no pueden hacerlo desde casa, los que viven más hacinados, los que están en situaciones más vulnerables tienen mucho más riesgo que los que cuentan con mejores condiciones socioeconómicas.
Otro estudio preliminar realizado también en Cataluña comprobó como a medida que las residencias de ancianos eran más ricas, el riesgo de fallecer decrecía. Desde hace décadas en epidemiología se sabe que el código postal influye más en la salud que el genético. Y esto se sigue cumpliendo con la covid.
Es necesario mejorar los sistemas de salud pública
Si en algo es unánime la opinión de los miembros de la SEE es en que hay que mejorar los sistemas de salud pública. Manuel Franco, portavoz de la Sociedad Española de Salud Pública (Sespas), mira desesperanzado cómo los equipos de los hospitales que tienen esta especialidad están exhaustos, “No han aumentado plantillas, no se han mejorado suficientemente las tecnologías. Hemos tenido la mayor crisis sanitaria en un siglo y no vemos que se esté invirtiendo dinero en esto. Parece increíble”, lamenta.
Miguel Hernán, catedrático de epidemiología de la Universidad de Harvard, hizo en la charla inaugural del congreso de la SEE un repaso por las carencias y las virtudes que ha tenido España durante la pandemia. Uno de los grandes déficits que señalaba es carecer de una gran agencia de salud pública, que el Gobierno se ha comprometido a poner en marcha.
“Es el modelo de otros países como Alemania o Estados Unidos, una institución líder dirigida por científicos respetados y que aporte de forma independiente recomendaciones al poder político. Ellos son los decisores, pero si no siguen los consejos [de los expertos] tendrán que explicar por qué”. En opinión de Hernán, España cuenta con un gran músculo en recopilación de datos, pero es incapaz de poner en marcha un sistema que los utilice, les dé valor y los convierta en recomendaciones para los políticos.
Hay que seguir aprendiendo, y para eso hace falta evaluar
Los asistentes del congreso esperaban casi con morbo una mesa que se celebró el jueves. En ella estaban sentados Fernando Simón y Helena Legido, firmante junto a otros 19 científicos de una carta en la revista The Lancet que reclamaba una revisión independiente de la gestión de la pandemia en España y miembro de un panel de expertos que evaluó la respuesta internacional a la covid.
Un formato algo rígido no dio pie a que confrontaran ideas, para decepción de parte del público. Pero Legido siguió defendiendo la necesidad de evaluar todo lo sucedido para poder tomar mejores decisiones en el futuro. “A pesar de todas las lecciones que habíamos aprendido en anteriores crisis sanitarias, el mundo no estaba preparado para afrontar esta.
en España nos falta cultura crítica de la evaluación. Ya me sucedió cuando estudié el impacto de las medidas de austeridad, es muy complicado que los gobernantes escuchen y reaccionen”, aseguró. Simón, sin querer confrontar, se defendió: “Es difícil que haya habido una revisión independiente porque todos los que conocen mejor lo que pasó han estado trabajando sin parar para hacer frente a la pandemia”.
Y, sin una evaluación independiente y rigurosa, será difícil tomar medidas para paliar los efectos de una futura pandemia. Que llegará.
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